徐志明医生的科普号

直播时间：2021年03月01日19:34主讲人：徐志明主治医师上海计生所医院泌尿外科

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无菌性前列腺炎的临床治疗认识和体会最近不少的病友因为被诊断为“无菌性前列腺炎”来我院就诊。在进行常规的检查之后，并没发现前列腺液中有超标的白细胞，卵磷脂小体也就在+~++之间，但主诉的症状却是复杂而且严重，比如尿频、尿道不适，睾丸胀痛、会阴坠涨，腰酸，这是为什么呢？为什么绝大数人在之前已经服用了相当长一段时间抗生素（3-6个月，或者中药1-2年），但症状仍然没有缓解甚至还有复杂化加重的趋势？为什么到最后这类病人往往被“发配”到心理科？为什么到最后这类病人就治得“尴尬”了，被医生像皮球一样踢来踢去？今天我想谈谈我对这类临床上被称为“III型的慢性前列腺炎（慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征）”的认识和治疗体会，也欢迎大家在阅读之后谈谈您的看法，一起交流讨论。首先，我对慢性前列腺炎的认识：慢性前列腺炎是前列腺组织存在炎症的一种状态和表现，无论是细菌性的还是非细菌性的，都是如此！这里特别要谈到一个普遍的“认识误区”：炎症不代表就是感染，炎症是机体对外界不良刺激的一种反应，这种刺激既可以是细菌、病毒、真菌、支原体等病原体的感染，也可以是组织机械化损伤、物理化学性刺激、应激反应、免疫反应异常等诸多因素。就比如说，如果前列腺腺管长期瘀堵，导致前列腺腺体慢性充血，排泌不畅，局部的粘膜就会表现为慢性炎症状态，如果屋漏偏逢连夜雨，再疲劳，饮酒进一步加重前列腺充血的话，就会引发炎症的急性加重，临床上的症状就像急性尿路感染那样，尿频尿急、睾丸疼痛加重。所以，结合我在临床上的观察，前列腺无论检查是无菌还是有菌，都是在动态变化中的。无菌性前列腺炎，如果急性充血，免疫力下降时，局部的条件致病菌就可能变成“造反派”，革你的命。但平时，它是不会致病的，是维持局部免疫平衡的一个重要因素。而细菌性前列腺炎，如果局部免疫力是好的，腺管排泌是正常的，它也可以慢慢恢复过来，向无菌的方向转化。所以，我的理解：前列腺局部免疫情况是关键因素。而影响前列腺免疫力的关键因素是前列腺腺管是否存在瘀堵，钙化，瘀堵到什么程度？是否影响到前列腺正常的功能状态。一旦前列腺腺管瘀堵影响了前列腺的正常排泌功能，那么结局就会向缓慢病变的方向发展，临床中很多病人都回忆起在多年前有过轻微的前列腺炎的表现了，偶尔出现尿频、尿痛会阴不适，也许吃几顿消炎药好转了，也没太当回事，或者干脆就是自己扛过去，没吃药没治疗也就好了。但几年一过，一旦发作就变成病情迁延难愈，成了“大麻烦”，这就是前列腺腺管瘀堵的发展进程导致的。正常的前列腺，它的功能就好比是蓄水池，但是随着前列腺腺管的堵塞，前列腺组织的纤维化进程，最后就变成了堰塞湖。所以，基于这样的认识，我的治疗重点就在于：像治理上海 “臭水河” 苏州河河道工程一样，在排瘀、疏通腺管的基础上，加上局部抗炎杀菌，逐步恢复前列腺正常的功能，从而最终达到前列腺自身免疫能力改善和正常。达到临床上症状的缓解直至症状彻底消失，也能够避免因为不良刺激因素导致前列腺炎反复发作的结局。这，是可以实现的。临床上，当接诊前列腺炎病人的问询时，我最多的第一项指导是：定期做前列腺按摩（每周1~次）。除了急性前列腺炎、前列腺脓肿、结节性质不明的不能按摩外，其它的我都建议找一个态度端正、技术娴熟、动作轻柔的泌尿科医生能定期做前列腺按摩。为什么呢？因为早在一个世纪以前，前列腺按摩就是一项治疗手段，现如今，这个技术仅仅作为临床检验前列腺液的一种手段，而且价格价格极其低廉，已经被各大医院青年一代泌尿科医生所排斥和鄙视，想想也是，泌尿外科医生大展身手是靠手术技能，临床科研水平来体现自己能力的年代，谁还肯取这区区几滴前列腺液呢？而且，就是这项小小的技术，不同的医生取的结果、效果也是不同的。其二、前列腺按摩取液，某种程度上，能够很快缓解前列腺充血的情况，一次到位的按摩可能就缓解症状，而且排出的前列腺液也包含了炎症物质、细菌，就是物理排菌的过程，这比口服用抗生素有过之无不及。第三、一个娴熟的医生可以通过手指触诊对前列腺有一个大概的了解，是否钙化、肿大，哪一处瘀堵，哪个位置前列腺有病灶，对周围器官可能造成什么影响，在这个过程中就能了解，而且精确度不亚于B超结果。临床我的经验是：经过一段时间前列腺按摩，第一，前列腺按摩时疼痛感明显减轻，前列腺液排出会逐步增多。二、前列腺由原来的质地肿胀、偏硬会逐渐变得正常，有弹性。这两者通常也预示着前列腺在好转，炎症消退，功能在恢复。第三、恢复中的前列腺炎症复发情况减少。我的第二个临床治疗建议是：实施个性化，有针对性的治疗方案，以解决临床症状为治疗目的，中西医结合，最终达到临床治愈。我从来不认为我这里比较有特色的前列腺局部灌注适合所有病人，有些病情不重的患者只要针对病情服药即可，配合定期前列腺按摩就能达到临床治愈。但目前临床上看到很多病人在治疗过程中存在抗生素滥用、中成药使用上五花八门，没有辨证论治，分型针对性治疗。前列腺炎病情的不同阶段，治疗思路也需要有所变化，早期可能祛邪（局部消炎、抗菌治疗，改善症状）为主，后期以扶正（疏通腺管、恢复前列腺正常功能，我比较重视看卵磷脂小体是否在恢复，预防局部反复充血，炎症复发）为主。这里谈谈我们医院前列腺炎特色治疗，就是在前列腺按摩后进行经尿道前列腺局部灌注，就好比是赶土匪（细菌、炎性物质、瘀堵在腺管口的钙化灶、结石）出深山，然后聚而歼之（抗炎药物在前列腺局部冲洗，灌注，杀菌消炎），一次不行两次，两次不行三次…….每一次都力求能排出、杀灭一些病菌，炎性分泌物，积小胜为大胜，在去除病菌，改善炎症的同时也在疏通腺管，就像修家里的下水道，最后达到炎症消退，前列腺功能恢复。另外我要纠正一点的是：目前很多的前列腺炎专著上都认为症状消失，实验室指标正常范围就是临床治愈，但需要患者终身戒酒，避免刺激性食物等等。我有个不同的观点：我认为，临床治愈就是症状消失，同时还能经得起考验才算临床治愈，比方说你去应酬喝了几顿大酒，回来一感觉，呀！！没啥不舒服的感觉，再喝几次，也没事，那这才叫行。你想想这是为什么？因为你的前列腺和正常人一样，是能应对这些刺激的，说明什么？你的前列腺恢复到了正常状态，但需不需要小心爱护？你说了算！但至少，你不需要再担惊受怕，受困其中了。第三、患者要重视自身的心理建设，建立一个正确的态度来看病。我临床最常见两类病人，一种是无知者无畏，对慢性前列腺炎没有足够的了解，认为应该吃吃药，治疗个几次就应该能看好的，这类病人通常是初次感染前列腺炎，对这个疾病缺乏足够的认识，所以治疗上缺乏耐心，期望值很高，但通常的结果是最后会很失落，抓狂，会很快钻到研究用什么高级的抗生素，什么是最新、最好的治疗上去。另一种病人是久病不愈，症状迁延反复，医生束手，所以表现得很焦虑、抑郁，常常感觉生不如死，悲观失望。所以，在治疗上如同惊弓之鸟，矛盾纠结得很厉害，会花大量时间查百度，看好大夫网站寻找新的希望。对医生对新的治疗方法既满怀期待，又常常在内心中失望退缩，患得患失，往往治疗上就进一退二。自己愈发没信心，也容易把医生带进沟里，最后搞得医生也没了信心，见到你头痛，最后就是推诿踢皮球。所以，我觉得，一个好的治疗前提就是患者心态稳定，积极地和医生沟通合作，建立良好的医患关系，你心态稳定了，心态好了病就有希望了，不那么纠结，认真对待就开始向上走。同时，我很提倡患者之间能抱团取暖，彼此分享和鼓励是缓解焦虑，是找到合适的方法，坚定治疗信心的好方法。我自己体会，好的医生也都是靠患者栽培起来的，我这里百分之60以上的经验都是来自于临床一线，来自于病人的反馈和讨论而来。我是在病人的反馈中积累、丰富经验，总结治疗心得的，而这部分恰恰就让治疗能接地气，能个性化治疗。治疗慢性前列腺炎的漫漫长路，也是对病患来说是一个难得的人生体验，一旦你真正跨越了，你会很感慨，也会更珍惜未来的生活，变得成熟、有定力，有担当。所以，作为见证者，一同见证了这个过程，我既能理解每个人背后的不易，也由衷地欣赏每一位过来者。我想，对于临床最多见的无菌性前列腺炎，症状最复杂、多变，治疗手段多但大多不确定，治疗周期长的特点，我的临床治疗就是和病友们一起“八年抗战”，认识这是个慢性病，需要稳定心态，坚定信心，积极协作配合，学会抱团取暖，我相信，一定会迎来胜利的那一天。如果在读这篇文章中大家有什么具体的问题，欢迎私信联系我。本文系徐志明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

医学科普为什么性生活过后，前列腺反而不舒服了呢？

这期科普，主要抓两个关键词：前列腺炎、性生活。一、腺友的只言片语，启发我更深入的治疗反思部分腺友会有这样的治疗反馈：经过一个阶段治疗后，不适症状得到明显的改善，在老师傅的建议下开始规律性生活，但是一过性生活，就感觉症状又找上来了（会阴、阴囊坠胀、尿道灼热不适，甚至睾丸也疼），那么接下来又不敢过性生活了，以下是对老师傅的追问：性生活后出现不适症状反复，有这样情况的腺友到底能不能过性生活？能的话，该怎么过性生活，多久一次？不能的话，治疗到什么程度或者什么时候可以开始过性生活？二、我们治疗也需要腺友回归规律性生活，享受生活首先，慢性前列腺炎病人需要规律、健康的性生活协助治疗的，因为可以定期排泌前列腺液，排空腺管，促进前列腺的新陈代谢，在临床是有研究结论、也是泌尿男科医生达成共识的，性生活肯定是要过的。那么问题就是怎么过性生活，怎么过好性生活？三、建议腺友过和过好性生活在接收到腺友过性生活后不适症状反复的反馈，同时，我也收到了一些腺友的喜讯：性生活后不适症状改善了。为何如此大的区别，如此大的不同，听老师傅分析：我所了解到：并非所有的性生活都会加重前列腺炎症状，跟性生活的质量有很大的关系。有腺友讲：如果某次过性生活，双方都很投入，有一种淋漓尽致的感觉，同时排泌的精液就比较多，事后前列腺部位就很舒服，轻松，症状是得到缓解的。反之，如果是纯属应付差事，或者是双方没啥感觉草草了事，这样的性生活之后症状就会加重，从同房的次日开始就不舒服好几天，比如：尿道灼热、刺痒、会阴、阴囊坠胀不舒服，甚至睾丸有时还有刺痛。这时候弄得人心态很崩溃：明明治疗了一阵子症状都慢慢改善多了，这下可好，性生活一过就又前功尽弃，打回原形，那以后怎么整?!甚至有病友恨恨地说：算了，从此就不碰性生活，做个和尚得了。但这就是个气话，你想，一个婚姻，双方年纪还轻，没了性生活算怎么回事?就算你同意，太太能答应吗?生活还有什么乐趣?老师傅也不同意这样做。四、分析与建议容我跟大家分析下，这到底是怎么回事，然后再聊聊慢性腺友们接下来如何过好性生活，来帮助“脆弱”的前列腺恢复健康。4.1为什么腺友性生活后不适症状反复？在我看来，慢性前列腺炎病友普遍存在前列腺钙化灶、久而久之腺管排泌不畅、淤堵、腺体增大，作为精道的下游，如果前列腺、尿道部出现排泌不畅，甚至堵塞，那么在前列腺腺体里走行的射精管势必收到压迫，刺激，反复炎症，导致这一段精道道路崎岖，一旦排精时就形成了要隘，排精时阻力就变大了。特别是久治不愈，有些年头的腺友，往往在精囊管、输精管、射精管这个汇集区形成囊肿，包块，往往触诊大多在前列腺11点、1点处形成硬结，触痛明显，当一段时间按摩理疗之后，这部分渐渐消退，症状随之改善：尿频、下腹部坠胀、腹股沟隐痛都——消失。在这个过程中，就会看到不少腺友反映的性生活后症状加重的情况。4.2怎么样的性生活对腺友有利？我们建议：要知道，当前列腺炎发作严重，让你痛不欲生的时候，你怎么可能有过性生活的需要呢?只有当前列腺炎症状改善，才可能“春心萌动”，跃跃欲试，而就在这时，性生活就可能让你体验到冰火两重天：一种就是上面所说的，性生活后症状加重，还没疏通彻底的前列腺腺管就可能提醒你，你还没康复呢！另外一种，如果你的这次性生活前戏充分、双方渐入佳境，过程激情澎湃，那么这次射精的发动，会引发盆底肌群的“群体共鸣”，这个作用下，精液洪流势不可挡，精道的一些小小的障碍反而被冲开，腺管得到充分的排空，全然的释放。那这样的射精过程，就像一场酣畅淋漓的及时雨，会迎来雨后格外清新的晴空。所以，一旦我们明白这个道理，就不用纠结性生活过还是不过的问题，而是怎么过好性生活，下一个阶段的治疗如何助攻打配合的问题上来了。这里，我们提倡高质量的性生活，避免前列腺反复受刺激充血导致射精不适、无力。比如戒掉一些不良习惯，不要沉迷在小电影+自慰的方式，避免熬夜久坐+持续疲劳的生活作息，这样无论盆底肌群还是前列腺都处于慢性疲劳，功能状态低下，表现自然不佳。所以，这一阶段治疗过程中，除了定期的冲击波+按摩帮助前列腺腺管疏通之外，还可以侧重强化做盆底肌肌群的康复训练：电磁治疗、电针、盆底肌训练。要知道，慢性前列腺炎也会带给盆底肌群慢性、持续伤害的，炎性充血的前列腺会刺激到盆底神经末梢，引发盆底肌群的张力、耐力的改变，久而久之，盆底肌反应时发生紊乱，肌群发力不协调，该用力时使不出劲来，就会有排尿、排精的无力的现象，所以改善前列腺炎的症状，是个系统修复工程，除了改善前列腺本身的炎症、腺管疏通以外，还需要对周围的组织：精囊、输精管的疏通、盆底组织间黏连压迫的松解，盆底神经、盆底肌群恢复和功能提升。目前，我在治疗慢性前列腺炎通过消炎消肿、排淤疏通、激活渗透、功能康复四阶段，让前列腺实现三通（通包膜、通腺管、通尿路），从而帮助患者前列腺功能恢复、逐步恢复自身免疫力，避免复发，回归正常生活。我们今天谈的性生活后症状加重就处在排淤疏通阶段，具体措施就是疏通射精管，修复改善盆底肌群的肌力，而腺友你呢？在慢性前列腺炎症状改善后，就需要有意识地开始进行盆底肌的锻炼，那么性生活时，就能过出高质量来，助力前列腺的全面恢复。

徐志明主治医师上海计生所医院泌尿外科

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医学科普为啥前列腺炎这么难好，疗效总是“一波三折”？

最近门诊总是听到病友说:无论什么治疗，开始症状多少有些改善，可一两个星期一过又恢复了老样子，甚至还有新的症状出现，症状加重，这时候治疗信心就很受打击。这种前列腺炎治疗中的“一波三折”现象是怎么回事呢?今天我们聊聊这个问题。首先，大多数治疗在开始阶段，作为一种新的治疗方法，无论病人的心理预期起作用还是初期的“光环”的效应，开始几天多少都会有一些效果，特别是抗生素的使用，无论细菌还是非细菌型的慢性前列腺炎，抗生素开始用下来症状多少有些好转。但好景不长，一两周过后，症状就可能有反复，或者就干脆止步不前了。这时，病友心里可能就犯起了嘀咕，要嘛跟医生反映这个情况，或者是在病友群里问询其他病友的情况。我的观点:这部分的疗效先观察着看，不要过度乐观和悲观，免得自乱阵脚。评估一种治疗是否对你有效果:首先看效果，这个部分病友自己就有发言权，身体舒不舒服自己最清楚。然后看医生怎么评估和分析这个情况。一个有治疗经验的医生，会预见到或者对这种情况有自己的理解和应对方法，他怎么分析，分析是否到位。对病友来说，是很重要的一个病情了解，获得自我病情掌控感的要素。最后才是病友自己综合下来的考虑:治疗时间和费用(成本考虑)、治疗的效能和自己的感受(疗效的判断)、心态的变化(治疗信心)，决定下一步如何作选择。我是怎么看待治疗中疗效“一波三折”这个现象呢?1、的确是治疗方向不对。病情的反复，症状加重意味着目前的治疗方法不对路，要及时作调整，否则就是方向不对努力白费。必要时及时更换治疗方法或是医生。2、治疗的方向是对的，这是治疗阶段出现的常见现象，就比如说瘀堵的腺管通畅以后，堵塞的分泌物在排出的时候，这时候原本瘀堵为主的症状减轻了，但是炎性刺激的症状可能就加重了，因为这些炎性分泌物对尿道黏膜来说，就是一个刺激。这时候，特别是前列腺液指标当中的白细胞大量升高，症状反而减轻。我们就要明确，这是治疗中正常现象，是在向好的方向推进。只要医患之间及时作沟通，打消疑虑，对病情有正确的认识，就能积极地配合治疗，看到疗效。3、治疗的大方向是对的，但目前治疗的具体手段需要做一些调整，比如抗生素的选择，腺管疏通的方式……………这需要医生能及时听取病友关于治疗下来的反馈，认真考虑治疗方案的效能，并及时评估后续治疗的效果。4、病人的“在家管理”没做好:好了伤疤忘了疼，症状才缓解，就管不住嘴喝酒，辛辣刺激的饮食。管不住自己的欲望，反复性刺激引发前列腺过度充血。久坐、晚睡等不良的生活习惯又重新影响到本就脆弱的前列腺的免疫状态，一不小心就又回到解放前。5、治疗上没有问题，但患者的心态发生变化:比如预期和现实有落差，工作变动请假困难，女友开始不理解……心理预期是期待尽快看到疗效，可治疗下来症状好了一些，但总有些反复，就容易信心动摇，焦虑不安，感觉坚持不下去。而这部分，就需要身边有一些有正能量的病友，交流时及时安慰和鼓励，看到别人都在改善，才能定下心来，调整心态配合治疗。这部分医生能做的远不如身边的病友，所以治疗开始，认识几个聊得来的病友伙伴挺重要的，这是很重要的支持系统，治疗慢性病，靠自己一个人孤军奋战是走不远的。最后回答前面的一个问题:为什么治疗早期，无论细菌性炎还是非细菌前列腺性的，使用抗生素都会有效果呢?因为前列腺炎重点是“炎”，局部黏膜的充血水肿，还是由于前列腺腺体的肿胀对尿道或周边组织器官的压迫，抗生素的使用多少都能缓解“炎性”，至少对前列腺内环境有个抑菌或杀菌的作用，类似“消毒”，能缓解充血水肿，改善局部炎性状态。但如果淤堵的腺管没有得到疏通甚至加重，淤堵的部分仍会造成压迫和刺激，这就是抗生素治疗后期效果全无，甚至加重的原因了。